فرم گزارش خطا/حادثه
1- مشخصات حادثه دیده :
نام و نام خانوادگی : *
کد کامپیوتری : *
تاریخ وقوع خطا/حادثه :
تاریخ گزارش خطا/حادثه :
مکان بروز خطا/حادثه (بخش/واحد) :


2- نوع خطا/حادثه :
الف- خطا/حادثه درمانی : عوارض بیهوشی
خطا در نحوه انجام پروسیجر
خطای مربوط به حمل و نقل ، آماده سازی و تزریق خون و فرآورده های خونی
ب- خطا/حادثه جراحی : جراحی بر روی بیمار اشتباه
جراحی روی عضو یا قسمت اشتباه
روش جراحی اشتباه
جا گذاشتن اجسام خارجی
مرگ هنگام یا بلافاصله پس از عمل
استفاده از تجهیزات یا پروتز نابجا
قطع یا پاره شدگی اتفاقی
ج- خطا/حادثه پس از جراحی : خونریزی یا هماتوم پس از جراحی
آمبولی پیرو جراحی
باز شدن زخم پس از جراحی
عفونت پس از جراحی
د- خطا/حادثه زنان و زایمان : ترومای تولد
ترومای زایمان با استفاده از دستگاه
ترومای زایمان بدون استفاده از دستگاه
ترومای سزارین
ح- خطا/حادثه تشخیصی : روش تشخیص نامناسب
تاخیر در تشخیص
و- خطا/حادثه دارویی : استفاده از داروی اشتباه به دلیل تشابه ظاهری
استفاده از داروی اشتباه به دلیل تشابه اسمی
اشتباه در دوز دارو
اشتباه در نحوه تجویز دارو
ناخوانا بودن نسخه
دادن دارو به بیمار اشتباه
حذف یک دوز دارو
ز- خطا/حادثه مربوط به تجهیزات پزشکی : نبود تجهیزات پزشکی
اشکال در عملکرد تجهیزات
استفاده نادرست از تجهیزات
استریل نبودن تجهیزات
ه- خطا/حادثه مراقبتی : سقوط
زخم بستر
سوختگی
استفاده از گازهای طبیعی
مراقبت از درن، سوند و سایر اتصالات
ط- خطا/حادثه مربوط به حفاظت بیمار : ترخیص اشتباه
فرار بیمار
اقدام به خودکشی بیمار
آسیب های فیزیکی
ی- خطا/حادثه آزمایشگاهی : اشکال در نمونه گیری
اشکال در ثبت مشخصات
اشکال در آنالیز
اشکال در ثبت یا ارسال پاسخ
اشکال در ارسال نمونه
ک- خطا/حادثه مربوط به مسائل
حقوقی و کیفری :
آزار و اذیت جسمی و روانی
صدمات ناشی از ضرب و جرح
سایر موارد




3- شرح و علت دقیق خطا/حادثه :


4- عوارض و پیامدها
(آیا این خطا عوارض و پیامدی
برای بیمار داشته است ؟) :
پیامدی نداشته و قبل از آسیب برطرف شده
آسیب جزئی
ناتوانی گذرا
ناتوانی دائم
مرگ
نوع آسیب :


5- اقدامات انجام شده در زمان وقوع خطا/حادثه :
نام و نام خانوادگی گزارش دهنده :


6- پیگیری و اقدام سوپروایزر مربوطه/کشیک :
نام و نام خانوادگی گزارش دهنده :